DUAS ETAPAS Corretora de Seguros

Odonto individual • Amil • Paulident • Personal Doctor

Odonto empresarial • Medial • Amil • Personal Doctor

Questionário de avaliação do risco

Favor responder todas as questões para obter o valor correto (os campos em vermelho são obrigatórios):

Dados do(a) segurado(a)
Nome:
Data de nacimento:
E-mail
RG:
Data expedição:
CPF:
Endereço:
Complemento:
Telefone:

Dados do(a) condutor(a)
Nome:
Data de nacimento:
E-mail:
RG:
Data expedição:
CPF:
Endereço:
Complemento:
Telefone:

Dados do veículo
Fabricante:
Modelo:
Ano:
Placa:
Chassi:
Portas:

Dados do(a) corretor(a)
Nome:
Email:
Telefone:
Cidade:

Fatores de Risco (preencher todos os campos abaixo)
1. É o principal condutor que utiliza o veículo 85% do tempo da semana?
2. Relação do principal condutor com o segurado
3. Reside com o(a) principal condutor(a), pessoas na faixa etária entre 18 e 24 anos?
Feminino Masculino
4. Sexo do condutor: Feminino Masculino
5. Estado civil:
6. Reside em:
7. Qual a distância da residência do condutor até o seu local de trabalho:

8. O principal condutor teve o veículo roubado nos últimos 24 meses?
9. Possui garagem fechada?
Residência:
Colégio/Faculdade:
Trabalho:
10. O veículo é utilizado dois ou mais dias da semana para prestação de serviço?
11. CEP do local onde pernoita o veículo:
12. O veículo possui dispositivo anti-furto?
13. A proposta de seguro é:
Bônus: Seguradora:
14. Apólice número:
15. Profissão do condutor:


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